>Zu Teil 1<

Text aus Heft 4, 2014

Diagnostik

Der kulturelle bzw. histopathologische Nachweis einer Aspergillusinfektion hat nur eine sehr begrenzte Sensitivität. Selbst bei schwerer Erkrankung gelingt in weniger als 50% der Fälle ein kultureller Nachweis, Blutkulturen sind praktisch immer negativ. Hinweise auf eine Infektion kann ein hochauflösendes CT der Lungen geben, wobei jedoch die Spezifität begrenzt ist. Eine wichtige diagnostische Rolle spielen heute Biomarker, insbesondere der Nachweis von Galactomannan (Bestandteil der Zellwand) im Serum oder in der BAL-Flüssigkeit. Die Spezifität des Nachweises liegt zwischen 86% und 94%, wobei die Sensitivität stark von der Grunderkrankung abhängt. Sie beträgt bei Patienten mit hämatologischen Grunderkrankungen ca. 95%, bei Patienten ohne hämatologische Erkrankungen jedoch nur knapp 50%23. In einer Metaanalyse mit insgesamt 793 Patienten betrug die Sensitivität 92% und die Spezifität 98% bei Untersuchung von BAL-Flüssigkeit24. Falsch positive Ergebnisse können bei gleichzeitiger Therapie mit Piperacillin/Tazobactam (TAZOBAC) oder Amoxicillin/ Clavulansäure (AUGMENTAN u. a.) auftreten25.

Neben dem Galactomannan-Nachweis besteht weiter die Möglichkeit im Einsatz des ß-D-Glukan-Testes mit guter Spezifität aber relativ geringer Sensitivität von ca. 50%26. Falsch positive Ergebnisse des ß-D-Glucan-Testes treten beispielsweise bei gleichzeitigem Nachweis gramnegativer Bakterien im Blut auf27.  In der Vergangenheit wurden mehrere PCR-Nachweisverfahren entwickelt und an einzelnen Zentren evaluiert. In einer Metaanalyse betrug die Sensitivität bei Untersuchung von BAL-Flüssigkeit 91%, die Spezifität 92%. Die Methode ist jedoch nicht standardisiert und die Ergebnisse hängen stark vom Untersuchungsprotokoll ab28.

Ein differenziertes Vorgehen ist bei kritisch kranken Patienten ohne Immunsuppression mit einer invasiven pulmonalen Aspergillose notwendig, da hier die Interpretation des Aspergillusnachweises in der BAL schwierig und der Galaktomannannachweis wenig sensitiv ist. In diesen Fällen kann ein neu entwickelter Algorithmus mit hoher Wahrscheinlichkeit eine invasive pulmonale Aspergillose ausschließen29.

Bei Augeninfektionen ist die Untersuchung von intraokularen Flüssigkeiten mittels PCR hilfreich30.

Therapie

Die Gabe von Voriconazol (VFEND) oder alternativ von liposomalem Amphotericin B (AMBISOME) ist die Grundlage der Therapie der unterschiedlichen Formen einer Aspergillus-Infektion (invasive pulmonale Aspergillose, Sinusitis, Tracheobronchitis, chronisch nekrotisierende pulmonale Aspergillose, ZNS-Infektion31, Endokarditis, Osteomyelitis, kutane Formen der Infektion). Weitere therapeutische Optionen sind Caspofungin (CANCIDAS), Micafungin (MYCAMINE), Posaconazol (NOXAFIL) oder Itraconazol (ITRACONAZOL-CT u. a.).

Bei Endophthalmitis kann Amphotericin B intravitreal in einer Dosis von 5 bis 10 µg verabreicht werden, alternativ evtl. Voriconazol 2x200 mg/d p.o.32 oder 100 µg intravitreal33, zusätzlich Vitrektomie.

Primär Gabe von Steroiden (40-60 mg/d Prednisolon für 7 bis 10 Tage) bei Patienten mit allergischer bronchopulmonaler Aspergillose, inhalative Steroide sind bei häufiger Exazerbation hilfreich, z.T. ist auch eine Dauergabe notwendig. Die gleichzeitige Therapie mit  Antimykotika, z.B. Voriconazol, kann zur Senkung der Antigenlast sinnvoll sein34.

Bei immunsupprimierten Patienten insbesondere mit Stammzelltransplantation wird eine Prophylaxe mit Voriconazol oder Posaconazol empfohlen, allerdings wird das Überleben insgesamt hierdurch nicht beeinflusst35,36.

A. terreus ist gegen Amphotericin B resistent, weitere Arten mit möglicher Amphotericin B-Resistenz sind A. ustus, A. nidulans, A. lentulus sowie A. versicolor. In diesen Fällen ist primär eine Therapie mit Voriconazol notwendig.

Chirurgische Interventionen dienen in erster Linie dazu, die Masse des betroffenen Gewebes zu verringern und Komplikationen wie eine Erosion von großen Gefäßen vorzubeugen.

>Zu Teil 1<

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