Nosokomiale Pneumonie (1)

Unveränderter Text aus Heft 3, 1999

Ergänzungen und Aktualisierungen am Ende des Textes

Kasuistik

Ein 64 Jahre alter Patient mit einer langjährigen Raucheranamnese entwickelt am dritten Tag nach einer Kolonresektion wegen eines Tumors Fieber, Husten, purulenten Auswurf und rechtsbasale Thoraxschmerzen. Klinisch lassen sich über dem rechten Unterlappen dorsol-lateral klingende Rasselgeräusche auskultieren, die radiologisch einer Infiltration in den lateralen und dorsalen Unterlappensegmenten rechts entsprechen.

Diagnose

Der Erkrankungsverlauf und die erhobenen klinischen Befunde deuten auf eine postoperative nosokomiale Pneumonie des rechten Lungenunterlappens hin. Das Röntgenbild mit einer konfluierenden Infiltration in zwei Segmenten des Unterlappens ohne Hinweis auf eine Einschmelzung bestätigt diesen Verdacht. Im Blutbild besteht eine Leukozytose von 15.000/µl mit angedeuteter Linksverschiebung, der CRP-Wert ist mit 33 mg/l erhöht. Die mikrobiologische Untersuchung des purulenten Sputums ergibt ein Wachstum von Klebsiella pneumoniae.

Pathogenese

Der fast dreistündige operative Eingriff sowie die postoperativ schmerzbedingte eingeschränkte Zwerchfell-beweglichkeit haben bei dem Patienten mit einer Raucher-bedingten chronischen Bronchitis zu einer Störung seiner bronchoalveolären Clearance geführt und damit zur Disposition bezüglich einer nosokomialen Pneumonie. Eine wesentliche Aspiration wurde nicht beobachtet und ist heute bei modernen Anästhesieverfahren eine Seltenheit. Als Erreger bei derartigen Infektionen, die in der frühen Phase eines Krankenhausaufenthaltes auftreten, kommen bei Patienten mit chronischer Bronchitis durchaus Keime wie Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Staphylococcus aureus, aber auch Klebsiellen, Enterobacter- und Proteus-Spezies in Betracht. An anaerobe Keime muß bei Disposition bzw. nachgewiesener Aspiration gedacht werden.

Therapie

Von besonderer Bedeutung bei dieser postoperativen Infektion ist die Wiederherstellung einer ungestörten Atemmechanik mit Schmerzbekämpfung und atemphysikalischen Maßnahmen wie z.B. krankengymnastischer Atemtherapie, bronchospasmo-lytischer Behandlung und möglicherweise auch Überdruckinhalation mit einem IPPB-Gerät.

Antibiotisch müssen bei der empirischen Anfangsbehandlung die zuvor genannten dominierenden Keime berücksichtigt werden, so dass parenterale Cephalosporine der zweiten Generation [z.B. Cefotiam (SPIZEF)] oder Cefuroxim (CEFUROXIM u.a.), Breitspektrum-Penicilline wie Amoxicillin plus Clavulansäure (AUGMENTAN), Ampicillin plus Sulbactam (UNACID), Mezlocillin (BAYPEN) plus Sulbactam (COMBACTAM) oder Piperacillin plus Tazobactam (TAZOBAC), Piperacillin (PIPRIL) aber auch Fluorchinolone wie Ciprofloxacin (CIPROBAY), Levofloxacin  (TAVANIC) oder Moxifloxacin (AVALOX) eingesetzt werden können. Die antibiotische Therapie wird bis zur Entfieberung parenteral durchgeführt, danach kann auf eine orale Behandlung umgesetzt werden. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem klinischen Verlauf und liegt in der Regel zwischen fünf und zehn Tagen.