Nosokomiale Pneumonie 3

Nosokomiale Pneumonie III


(aus ZCT Heft 5, 1999, aktualisiert)

 

Kasuistik:

 

Ein 56 Jahre alter Patient mit einer schweren obstruktiven chronischen Bronchitis wurde wegen einer respiratorischen Insuffizienz über drei Wochen auf der Intensivstation beatmet. Eine erste nosokomiale Pneumonie, sechs Tage nach Beatmungsbeginn, wurde über zehn Tage erfolgreich behandelt. Jetzt entwickelt der Patient wiederum eine zunehmende mukopurulente Sekretion, Fieber bis 39°C, eine Verschlechterung der respiratorischen sowie auch der Kreislaufparameter mit Notwendigkeit einer Katecholamintherapie. Auskultatorisch werden vermehrt bronchitische Geräusche festgestellt und die inspiratorische Sauerstoffkonzentration muß auf 60% erhöht werden.

 

 

Diagnose:

 

Die dargestellten Befunde, die langdauernde Beatmung sowie die deutlich erhöhten Inflammationsparameter (Leukozytose: 18.000/µl; stabkernige Granulozyten: auf 12%; CRP: 55 mg/l) weisen auf eine sogenannte Beatmungs-assoziierte „späte“ Pneumonie hin. Diese Verdachtsdiagnose wird mittels radiologischer Thoraxuntersuchung bestätigt, es findet sich eine Bronchopneumonie im Lingulabereich. Die Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage im Infiltrationsbereich führt zum Nachweis von Pseudomonas aeruginosa in einer Keimzahl von 109/ml BAL.

 

 

Pathogenese:

 

Bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen, länger dauernder Beatmung und antibiotischer Vorbehandlung ist das Risiko zur Manifestation einer sogenannten „späten“ Pneumonie außerordentlich hoch. Pathogenetisch hierfür verantwortlich sind insbesondere die stark gestörte bronchoalveoläre Clearance auf der Basis der fortgeschrittenen chronischen Bronchitis, die Verminderung der physikalischen Abwehrmechanismen der Atemwege in Folge der lang dauernden Beatmung und die Selektion von häufig resistenten gramnegativen Keimen durch die vorangegangene antibiotische Therapie. Überwiegend handelt es sich um Hospitalkeime, die den Oropharynx kolonisiert haben und über Miniaspiration in die tiefen Atemwege gelangen. Häufige Erreger sind deshalb Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter Spezies, Stenotrophomonas maltophilia sowie auch zunehmend Staphylokokken wie multiresistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA).

 

 

Therapie:

 

Die empirische Anfangstherapie sogenannter „später“ nosokomialer Beatmungspneumonien auf Intensivstationen beginnt unmittelbar nach der Bronchoskopie und sollte mit Antibiotika erfolgen, die die genannten Hospitalkeime erfassen. Hierbei dürfte es sich vorwiegend um Cephalosporine mit Pseudomonas-Aktivität [Ceftazidim(FORTUM), Cefepim (MAXIPIME)] handeln, aber auch um Penicilline wie Piperacillin plus Tazobactam (TAZOBAC); darüber hinaus kommen Carbapeneme wie Meropenem(MERONEM) oder Imipenem/Cilastatin (ZIENAM) und auch Fluorchinolone wie Ciprofloxacin (CIPROBAY) in Betracht. Bei der Auswahl der Substanzen sollte zunächst das für die Klinik typische Resistenzmuster berücksichtigt werden, später kann anhand der Resistenzergebnisse die Auswahl optimiert werden. Bei der Mehrzahl dieser Patienten wird eine Kombinationstherapie mit Aminoglykosiden wie z.B. Gentamicin (REFOBACIN u.a.), Tobramycin (GERNEBCIN) sowie Amikacin (BIKLIN) notwendig sein. Diese Kombinationstherapie mit Aminoglykosiden wird unter engmaschiger Kontrolle der Nierenfunktion und der Aminoglykosid-Talspiegel über sieben bis zehn Tage durchgeführt, danach muß je nach klinischem Befund die Monotherapie mit dem ß-Laktamantibiotikum noch für eine begrenzte Zeit fortgesetzt werden. Die Prognose einer derartigen schweren späten Beatmungspneumonie durch Pseudomonas aeruginosa ist recht ungünstig, die Letalität dürfte in einem Bereich zwischen 30-60% liegen.

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Letzte Aktualisierung dieser Seiten:
26. Mai 2017

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