Nekrotisierende Fasziitis

(aus ZCT Heft 5, 1995, aktualisiert)

 

Kasuistik:

 

Bei einem über mehrere Wochen bettlägerigen 73 Jahre alten Patienten mit Diabetes mellitus und chronischem Alkoholismus entwickelt sich über einige Tage im Bereich eines Dekubitalulcus über dem Tuber ischiadicum ein massives Erythem der Haut mit fokalen nekrotisierenden Epidermolysen im gesamten Anogenitalbereich. Der Patient gibt in diesem befallenen Hautbereich erhebliche Schmerzen an und bietet febrile Temperaturen bis 39°C sowie zeitweilige Verwirrtheitszustände.

 

 

 

Bemerkung:

 

Der klinische Befund mit einer entzündlichen Schwellung der Haut, einem unscharf begrenzten Erythem sowie einer rötlich lividen, landkartenartigen Verfärbung der Haut mit zentralen schwärzlichen Bezirken muß auf die Verdachtsdiagnose einer nekrotisierenden Fasziitis hinweisen. Da die Differentialdiagnose insbesondere im Anfangsstadium schwierig ist, sind in der einschlägigen Literatur sechs weitere Charakteristika formuliert worden: 1. Eine extensive Nekrose der oberflächlichen Faszie mit Ausdehnung auf die angrenzende Haut, 2. mittlere bis schwere Systemintoxikation mit Bewußtseinsstörung, 3. Fehlen einer primären Muskelbeteiligung, 4. Fehlen von Clostridien im Wundabstrich, 5. Fehlen eines ursächlichen Gefäßverschlusses, 6. Leukozyteninfiltration, fokale Nekrosen der Faszie und des umgebenden Gewebes sowie mikrovaskuläre Thrombosen bei der histologischen Untersuchung des exzidierenden Gewebes.

Im fortgeschrittenen Stadium dieser Erkrankung kommt es zu breitflächigen Fasziennekrosen mit ausgedehnten kutanen Gewebsuntergängen. Meist fehlt eine Lymphadenopathie und es entwickelt sich ein ausgeprägtes septisches Krankheitsbild.

 

 

Ätiologie:

 

Bei der nekrotisierenden Fasziitis handelt es sich um eine bakterielle Infektion, bei der bezüglich des Erregerspektrums zwei Typen differenziert werden können. Der Typ I ist charakterisiert durch eine Mischinfektion mit Anaerobiern, Enterobakterien oder Non-A-Streptokokken, der Typ II wird durch hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verursacht. Den A-Streptokokken wird pathogenetisch die größere Bedeutung beigemessen. Insbesondere die Streptokokken mit den M-Proteinen Typ 1 und Typ 3 werden bei derartigen invasiven Erkrankungen gefunden. Darüber hinaus sind diese bakteriellen Erreger charakterisiert durch einen endotoxinähnlichen C-Komplex, durch das Streptolysin S sowie durch sogenannte "spreading factors" wie Hyaluronidase, Streptokinase und Streptodornase. Epidemiologisch wird in den USA von 10.000 Erkrankungsfällen jährlich ausgegangen und das Krankheitsbild wird neuerdings als streptogenes, toxisches Schocksyndrom gezeichnet.

 

 

Therapie:

 

Liegen die klinischen Charakteristika einer nekrotisierenden Fasziitis vor, so besteht die Indikation zur unverzüglichen Operation. Sämtliches nekrotisches Gewebe muß konsequent exzidiert werden. Insbesondere bei septischem Krankheitsbild ist eine intensivmedizinische Therapie und Überwachung notwendig. Die antibiotische Behandlung steht nicht im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen, sollte jedoch unbedingt auch eingeleitet werden. Den Streptokokken kommt zwar pathogenetisch der höchste Stellenwert zu, sehr häufig handelt es sich jedoch um Mischinfektionen mit grampositiven, gramnegativen und anaeroben Erregern. Eine antimikrobielle Therapie mit einem Breitspektrum-Penicillin in Kombination mit einem ß-Laktamaseinhibitor erfaßt das Keimspektrum adäquat. So können Ampicillin plus Sulbactam (UNACID) in einer täglichen Dosis von dreimal 3 g, Amoxicillin plus Clavulansäure (AUGMENTAN) viermal 2 g täglich, Mezlocillin (BAYPEN) dreimal 4 g täglich plus dreimal 1 gSulbactam (SULBACTAM) täglich oder Piperacillin plus Tazobactam (TAZOBAC) drei- bis viermal 5 g i.v. täglich empfohlen werden.

 

 

Prognose:

 

Die Letalität dieser schweren Infektion ist davon abhängig, wie schnell die chirurgische Versorgung erfolgt. Mit zunehmendem Alter steigt die Letalität der nekrotisierenden Fasziitis. Diese kann bei unzureichender oder verzögerter Behandlung bis zu 70% erreichen.

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Letzte Aktualisierung dieser Seiten:
26. Mai 2017

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