Akute Cholezystitis

(aus ZCT Heft 6, 1999, aktualisiert)

 

Kasuistik:

 

Eine 63 Jahre alte Patientin kommt mit seit drei Tagen anhaltenden rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden, Fieber bis 38,5°C, Übelkeit und Brechreiz in die Praxis. Zeitweilig seien auch Durchfälle aufgetreten und vorübergehend etwas heller gefärbte Stühle und dunkler Urin. Die Patientin berichtet, dass bei ihr sonographisch vor einigen Monaten zwei größere Gallenblasensteine nachgewiesen wurden und sie in den Tagen vor dem Beginn der Beschwerden relativ fettreiche Speisen zu sich genommen habe. Die körperliche Untersuchung erbringt einen deutlichen Druckschmerz im Bereich des rechten oberen Abdominalquadranten am Unterrand der Leber.

 

 

Diagnose:

 

Die geschilderten Symptome und die sonographischen Befunde sowie auch der klinische Untersuchungsbefund deuten auf eine akute Cholezystitis hin. Im Blutbild fand sich eine Leukozytose von 12.000 / µl mit Linksverschiebung im Differentialblutbild sowie ein auf 35 mg/l erhöhtes CRP. Die Leberfunktionsparameter zeigten eine mittelgradige Erhöhung der Cholestaseparameter (gammaGT und alkalische Phosphatase) bei nur unwesentlich erhöhten Transaminasen.

 

 

Pathogenese:

 

Ursächlich für Gallenblaseninfektionen ist in der überwiegenden Zahl der Fälle eine Cholezystolithiasis, seltener Tumoren oder eine aszendierende Infektion aus dem Darm. Die am häufigsten nachgewiesenen Erreger sind Escherichia coli und Klebsiella spp. Oft liegt auch eine Mischinfektion vor, an der bei bis zu 15% der Fälle Anaerobier beteiligt sein können.

 

 

Therapie:

 

Da die Patientin keinen schwerkranken Eindruck macht, wird eine empirische Therapie - ohne Abnahme von Blutkulturen - in oraler Form eingeleitet. Hierbei können Ampicillin plus Sulbactam (UNACID) oder Amoxicillin plus Clavulansäure (AUGMENTAN) eingesetzt werden, falls keine Penicillinallergie bekannt ist. Günstige Ergebnisse liegen auch für Ciprofloxacin  (CIPROBAY) vor. Falls die Patientin zu starke Übelkeit angibt, um eine orale Therapie von Beginn an durchzuführen, kann die parenterale Behandlung begonnen werden mit Mezlocillin (BAYPEN) oder Piperacillin (PIPRIL), wobei durchaus auch Betalaktamase-Inhibitoren mit verabreicht werden sollten (bei rezidivierenden Gallenwegsinfektionen). Alternativ ist auch Ceftriaxon (ROCEPHIN) wegen der günstigen einmal-täglichen Applikation von z.B. 2 g eine therapeutische Möglichkeit. Sobald die Patientin wieder normale Nahrung zu sich nehmen kann, sollte auf die orale Therapie umgestellt werden. Bei anhaltenden Beschwerden nach fünf bis sieben Tagen, vor allem bei kontinuierlichem Fieber, muß eine akute chirurgische Intervention erwogen werden.

 

 

Chirurgische Therapieempfehlung

 

Die akute Cholecystitis ist nur im äußersten Ausnahmefall eine konservativ-antibiotisch zu behandelnde Erkrankung und sollte umgehend chirurgisch angegangen werden.

Schon vor der Ära der laparoskopischen Cholecystektomie hat die Fachgesellschaft die möglichst frühzeitige OP empfohlen: das OP-Risiko und die Dauer der Krankheit werden dadurch erheblich reduziert.  Eine konservativ und wohlmöglich auch noch wiederholt behandelte Cholecystitis bei Lithiasis ist wegen der Verklebungen und Verwachsungen schon immer eine harte Prüfung für den Chirurgen und damit auch für den Patienten gewesen.  Die endoskopische Beherrschung dieser Situation ist häufiger zum Scheitern verurteilt.  Eine frische Cholecystitis dagegen lässt sich durch die oedematöse Trennung der Schichten viel einfacher operieren, und der Patient erholt sich auch ohne weitere antibiotische Therapie.

Die chirurgische Therapieempfehlung ist einhellig die umgehende Vorbereitung zur Operation innerhalb von 24 - 48 Stunden.  Während der Vorbereitungszeit greifen natürlich Ihre Empfehlungen zur antibiotischen Behandlung.  Eine orale Antibiose hat in diesem Konzept natürlich keinen Platz.

(Dr.  Klaus Th.  Eckardt, Uetersen)

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Letzte Aktualisierung dieser Seiten:
21. Oktober 2017

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